Secondo i risultati di uno studio pubblicato su JAMA, il 2 aprile, l’uso quotidiano del farmaco per la disfunzione erettile tadalafil, rispetto al placebo, negli uomini sottoposti a radioterapia per il cancro alla prostata non ha aiutato a preservare la funzione erettile.
La disfunzione erettile (DE) si sviluppa spesso in seguito al trattamento per il cancro alla prostata. Fino al 40% degli uomini soffre di DE dopo la radioterapia e quasi il 50% di tutti gli uomini usa una qualche forma di trattamento dopo aver subito la radioterapia.
La causa esatta della DE non è chiaramente definita ma è probabilmente attribuita alla disfunzione endoteliale del pene insieme a fibrosi e ipossia cavernosa come probabili meccanismi. Si ritiene che gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE-5) come il tadalafil utilizzati in questo studio aumentino la dilatazione della cavernosa e riducano la disfunzione endoteliale. Se questi farmaci possono essere utili dopo la radioterapia e la brachiterapia (impianti di semi radioattivi), che danneggiano sia i vasi sanguigni che i nervi a vari livelli, era di interesse per i ricercatori.
Inglese: Micrografia che mostra l’adenocarcinoma prostatico acinare (la forma più comune di cancro alla prostata… [+]) Modello di Gleason 4. Colorazione H&E. Currettings della prostata. Vedi anche Immagine: Gleason 4 e 5 intermed mag.jpg (Photo credit: Wikipedia)
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Mentre il tadalafil [Cialis] è usato per trattare l’ED dopo il trattamento del cancro alla prostata, gli autori di questo studio hanno cercato di determinare se potrebbe esserci un ruolo come agente preventivo. L’autore principale, il dott.Thomas M. Pisansky insieme ai suoi colleghi della Mayo Clinic, ha assegnato in modo casuale 242 uomini con cancro alla prostata a ricevere tadalafil (5 mg) o placebo al giorno per 24 settimane a partire dalla radioterapia (con radioterapia esterna [63%] o brachiterapia [37%]).
Lo studio è stato condotto in 76 siti negli Stati Uniti e in Canada tra novembre 2009 e febbraio 2012, con follow-up fino a marzo 2013. Da 28 a 30 settimane dopo l’inizio della radioterapia, il 79% dei pazienti idonei che hanno ricevuto tadalafil aveva funzione erettile preservata rispetto al 74% che ha ricevuto il placebo, una differenza assoluta del 5%. Inoltre, una differenza significativa tra i gruppi non è stata osservata a 1 anno (72% contro 71%). Secondo i risultati dello studio, il tadalafil non ha portato a un miglioramento della funzione sessuale generale o ad una maggiore soddisfazione. Inoltre, i partner degli uomini che usano il tadalafil non hanno osservato alcun effetto significativo sulla soddisfazione sessuale.
Secondo Pisansky, “Questi risultati non supportano l’uso programmato una volta al giorno di tadalafil per prevenire l’ED negli uomini sottoposti a radioterapia per il cancro alla prostata localizzato”.
Gli autori suggeriscono che dovrebbero essere prese in considerazione strategie alternative per prevenire l’ED, come il cambiamento della frequenza o dell’intensità del dosaggio, nonché modi alternativi per erogare effettivamente la radiazione.
Un esperto nella gestione del cancro alla prostata ha descritto i limiti dello studio.
“Il difetto di questo studio è che è difficile sapere se c’è una disfunzione erettile sottostante nei pazienti per cominciare, e qual è la natura del loro ED”, secondo il dottor David Samadi, presidente di urologia e capo della robotica Chirurgia al Lenox Hill Hospital, a New York City. “Era davvero un problema vascolare, un problema sensoriale o attribuito ad altre cause.”
“Non ho mai creduto che l’aggiunta di questo tipo di farmaci prima dell’intervento chirurgico o delle radiazioni avrebbe fatto un’enorme differenza. Se sei assolutamente perfetto, aggiungere un po ‘di Viagra 2 settimane prima dell’intervento non ti aiuterà “, ha spiegato Samadi.
Dopo l’intervento chirurgico, tuttavia, i farmaci per la disfunzione erettile possono potenzialmente avere un ruolo. Questo può essere visto in tipi specifici di approcci chirurgici per il cancro alla prostata localizzato.
“I farmaci possono avere un ruolo importante dopo un intervento chirurgico risparmiatore di nervi durante la riabilitazione del pene”, ha detto Samadi. “Per quanto riguarda le radiazioni, ci vuole tempo prima che l’ED intervenga con le radiazioni a causa della natura della malattia stessa, ma molte volte è il problema vascolare, con meno sangue che arriva al tessuto del pene e in quei casi questi i farmaci non saranno efficaci “, ha aggiunto Samadi.
Riferendosi allo studio di Pisansky, Samadi ha commentato: “È solo uno studio e non dimostrerà molto”. È una scoperta interessante, ma non sono sorpreso “.
Secondo Samadi, questi farmaci non dovrebbero essere standard di cura. Come ha descritto Samadi, “Questi farmaci sono molto costosi e le compagnie di assicurazione non coprono questo. Causeremo un enorme onere finanziario su questi pazienti”.
Tempistica di sviluppo dell’ED
Sebbene molti optino per un approccio meno invasivo e rinunciano alla chirurgia, la radiazione è ancora associata allo sviluppo della DE: è solo il momento che definisce la differenza.
“Molte persone ritengono che la DE si verifichi solo dopo l’intervento chirurgico, ma si può vedere che anche le radiazioni causano ED – arriva solo più tardi – 18 mesi a 2 anni perché l’effetto delle radiazioni si manifesti con le cellule tumorali”, ha detto Samadi. “In quel momento inizierai a vedere alcuni degli effetti collaterali delle radiazioni”.
Il problema con la brachiterapia, spiega Samadi, “è che non esiste davvero uno standard, quindi la tecnica gioca un ruolo importante, proprio come la chirurgia”. “Quando hanno messo i semi nell’area tra la capsula e il fascio neurovascolare, sono davvero a pochi millimetri di distanza”, ha descritto Samadi.
“Questo è uno dei motivi per cui diciamo alle persone di non mettere il loro nipote in grembo 3 mesi dopo l’impianto del seme. Le radiazioni colpiscono quei nervi e con il tempo vediamo una graduale diminuzione della funzione sessuale”, ha detto Samadi.
Samadi sostiene terapie alternative per il trattamento della DE che ritiene siano più pratiche e abbiano maggiori possibilità di raggiungere il successo.
“Ciò che funziona bene con i pazienti sono le iniezioni del pene e le pompe a vuoto. Proprio come dopo l’intervento chirurgico, questi strumenti sarebbero un modo per andare nei pazienti che hanno subito radiazioni”, ha aggiunto Samadi.
Un ulteriore avvertimento è se la modifica dei protocolli di radiazione potrebbe portare a un trattamento insufficiente, portando così a un risultato sfavorevole.
“Se modifichiamo il corso o l’intensità della radioterapia, potrebbe non causare lo stesso danno al fascio neurovascolare o ai tessuti circostanti, ma il problema è se stai somministrando quantità adeguate di radiazioni per curare il cancro, che potrebbe aumentare la possibilità di ricorrenza “, ha concluso Samadi.
D’altra parte, dosi più elevate potrebbero avere l’effetto opposto, portando a maggiori rischi per il paziente.
“Se dai una dose di radiazioni più alta come fa il dottor Zalefsky al Memorial Sloan Kettering, questo può aumentare il rischio di tossicità rettale, tossicità renale o urinaria e disfunzione sessuale”, ha aggiunto Samadi.
Limitazioni relative alla progettazione dello studio
Secondo il dottor Bruce Gilbert, direttore della medicina riproduttiva e sessuale per il sistema sanitario LIJ North Shore a Great Neck, NY, questo studio presenta numerosi problemi.
Gilbert è preoccupato per il disegno stesso dello studio, che era basato su un questionario basato sulla soggettività ma convalidato (International Index of Erectile Function (IIEF), invece di ottenere dati oggettivamente derivati. Un altro problema, ha spiegato Gilbert, è che gli autori sono non urologi che si occupano della funzione sessuale.
Sebbene l’IIEF sia uno strumento convalidato, è più appropriato monitorare i progressi di un singolo paziente invece di utilizzarlo come strumento per confrontare i progressi del paziente. E tale, il modo in cui è stato utilizzato in questo studio rimane controverso, secondo Gilbert.
“Quando non si valuta il paziente tramite esame fisico, valutazione ormonale e dati oggettivi, si verificano molti problemi su ciò che si sta guardando”, ha affermato Gilbert.
Come spiega Gilbert, sapendo come la radioterapia e la brachiterapia, inclusa la chirurgia, influiscono negativamente sulla funzione prostatica degli organi terminali, è importante capire che mentre i vasi sanguigni possono essere colpiti, i nervi possono essere influenzati altrettanto bene. E sapere questo è vitale.
“Se i nervi vengono colpiti in una proporzione significativa di questa popolazione di pazienti, non ti aspetteresti che il tadalafil o qualsiasi inibitore della PDE5 funzionino per quella materia”, ha detto Gilbert.
Gilbert sottolinea che identificare il tipo effettivo di DE è molto importante quando si trattano pazienti che stanno per sottoporsi a radiazioni o brachiterapia. Sapere che i pazienti non avevano erezioni normali anche prima dell’inizio della terapia è fondamentale per sapere se un farmaco come il tadalafil che influenza il funzionamento dei vasi sanguigni potrebbe essere di qualche valore per i pazienti in questo studio.
Chirurgia vs Radiazioni
Come spiega Gilbert, le principali preoccupazioni degli uomini dopo l’intervento chirurgico, nelle prime settimane o nei mesi successivi, sono duplici: sono incontinente e posso avere erezioni normali?
Tuttavia la situazione è abbastanza diversa con la radioterapia: quando inizia la radioterapia la maggior parte degli uomini è in grado di avere erezioni, ma c’è un progressivo declino dopo 1 o 2 anni. La natura progressiva del declino, anche se si presume essere vascolare, sarebbe difficile da valutare in questo studio, essenzialmente perché il farmaco è stato interrotto prematuramente a 28-30 settimane, secondo Gilbert.
In realtà, molti pazienti con problemi di erezione spesso si presentano 1 o 2 anni dopo, spiega Gilbert, e non a un punto da giustificare la valutazione in un momento così precoce (28-30 settimane) dopo la radioterapia.
Gilbert ritiene che gli autori non siano giustificati nel trarre la conclusione sulla mancanza di utilità dei pazienti con tadalifil sottoposti a radioterapia, principalmente a causa della mancanza di valutazione della natura della DE e del loro stato ormonale, specialmente se avevano bassi livelli di testosterone. La mancanza di una valutazione ormonale completa e il breve tempo di follow-up come endpoint limitano significativamente la validità dei dati ottenuti da questo studio.
Oltre a questo, lo studio, in virtù del fatto di essere basato su dati soggettivi ottenuti dall’IIEF, ha avuto ulteriori pregiudizi in quanto molti uomini potrebbero non voler avere rapporti sessuali nei mesi successivi alle radiazioni perché sono depressi. Lo stato emotivo dei pazienti può svolgere un ruolo importante sia nel desiderio che nel successo di raggiungere un’erezione, ha sottolineato Gilbert.
Anche il dottor Daniel C. Jaffee, un urologo con Urologi affiliati, una divisione dell’Arizona Oncology e uno studio della US Oncology Network, ha offerto commenti su questo studio.
Come ha spiegato Jaffee, “Le due opzioni più comuni nella gestione del cancro alla prostata sono la chirurgia per rimuovere l’intera prostata e la radioterapia mirata alla ghiandola. Entrambi questi trattamenti, purtroppo, possono portare a problemi di erezione”.
Ridurre al minimo i problemi di erezione è un obiettivo che gli urologi si sforzano di raggiungere per riportare i pazienti a un ragionevole stato di salute e benessere.
“Nella speranza di ridurre al minimo questo effetto, noi che curiamo la malattia abbiamo avanzato le nostre tecniche e abbiamo iniziato a implementare altre strategie per cercare di ridurre al minimo questo risultato utilizzando quella che viene definita riabilitazione del pene”.
Come descrive Jaffee, “la riabilitazione del pene è stata introdotta per la prima volta per gestire i problemi di erezione dopo la prostatectomia chirurgica. Immediatamente dopo la prostatectomia radicale, la funzione erettile viene spesso temporaneamente persa. Nel corso del prossimo anno, circa la metà o tre quarti di questi uomini tornerà a uno stato funzionale. “
Secondo Jaffee, “I primi studi sulla riabilitazione del pene hanno supportato l’uso dell’iniezione del pene, costituita da farmaci speciali, iniettati regolarmente nei mesi successivi all’intervento per provocare erezioni. Coloro che hanno utilizzato questo approccio hanno avuto un ritorno più rapido e tassi di ritorno alla normale funzione erettile più elevati.. “
Ma come qualifica Jaffee, “La radioterapia è diversa. In genere, i pazienti mantengono la funzione erettile da uno a due anni dopo il trattamento. È al limite di due o tre anni in cui le cicatrici che potrebbero essere causate dalla radioterapia portano a problemi di erezione. “
Secondo Jaffee, “Circa la metà dei pazienti che hanno subito la radioterapia per il cancro alla prostata avrà questi problemi due anni dopo il loro trattamento. Questo gruppo di uomini è spesso una popolazione più anziana che normalmente incorrerebbe in difficoltà in questo reparto in ogni caso”.
Farmaci come il Tadalafil, spiega Jaffee, “hanno dato risposte eccellenti nella gestione di varie forme di problemi di erezione”. Ma i pazienti con cancro alla prostata sottoposti a trattamento pongono sfide maggiori agli urologi nella gestione della loro cura.
“Sulla base di ciò, abbiamo avuto grandi speranze che potesse funzionare sia nella riabilitazione che nella prevenzione dei problemi di erezione in questo gruppo di pazienti. Sfortunatamente, il suo utilizzo sia nella riabilitazione post-chirurgica che nella prevenzione post-radiologica non ha mostrato risultati promettenti”, concluse Jaffee.
