Quando mi è stato diagnosticato un cancro alla prostata a basso rischio (Gleason 3 + 3) nel dicembre 2010, avevo poche scelte.
La prima è stata curare la malattia con una prostatectomia radicale (consigliata dal mio primo urologo) o con radiazioni. Nove anni fa, forse il 94% degli uomini come me optò per quella che era vista come una “cura”. Ovviamente, ciò che spesso ricevevi in cambio erano importanti interruzioni dello stile di vita: incontinenza e impotenza, oltre al rischio di sepsi e persino di morte.
L’urologo la vedeva in questo modo un martedì di dicembre: Brutte notizie, hai il cancro. Buone notizie, ho un’apertura in sala operatoria martedì prossimo.
Non la vedevo in quel modo.
Sono andato per una seconda opinione il giorno successivo. L’urologo dell’Università di Chicago ha detto: “Chirurgia?” Cattiva idea. Invece, ha proposto la sorveglianza attiva (AS). Monitorare la malattia a crescita lenta e intervenire se le cose diventano aggressive.
Ha detto che ero il “bambino poster” per AS. Ha detto che probabilmente sarei nelle stesse condizioni tra dieci anni. Ho bevuto il Kool-Aid su AS sulla base di alcune ricerche canadesi.
Negli anni successivi, è stato interessante osservare l’evoluzione dell’AS.
Inizialmente mi sono sottoposto ai test PSA e agli esami rettali digitali ogni tre mesi e successivamente ogni sei mesi.
Ciò che è scioccante è che all’inizio sono stato sottoposto a biopsie casuali annuali. Mi sono sentito come un puntaspilli. Ho avuto cinque biopsie in nove anni. Tre sono stati raggruppati nel primo anno su AS.
A differenza di molti uomini, non trovo le biopsie con ago particolarmente dolorose. Il dottore anestetizza la mia prostata. Dolore o nessun dolore, vorrei evitare queste biopsie perché comportano dei rischi.
Gli uomini oggi sembrano meglio informati di quanto non fossi io quasi dieci anni fa sui rischi con AS. Trovo che molti uomini oggi temano i rischi delle biopsie, comprese le infezioni, come la sepsi, e disavventure chirurgiche, come il danno intestinale.
MRI? Pensavo che avrebbero sostituito le biopsie. E alcuni urologi li usano, insieme al test del PSA, per sorvegliare il cancro alla prostata ed evitare le biopsie. Ho avuto solo due risonanze magnetiche: una nel 2016 non ha mostrato lesioni e l’altra del 2011 ne ha mostrate due, almeno una delle quali credo ora fosse un artefatto.
Meno biopsie, per alcuni
AS si è evoluto. Ora ci sono biopsie di fusione in cui gli uomini in AS si sottopongono a risonanza magnetica per trovare lesioni sospette e quindi sottoporsi a biopsie mirate.
E l’intervallo tra le biopsie è aumentato. Ho sentito da un pioniere del campo che ora distanzia le biopsie di 4-5 anni. Ma non c’è consenso sull’intervallo tra le biopsie. Alcuni ricevono biopsie ogni due anni.
Presto saranno passati quattro anni dalla mia ultima risonanza magnetica e biopsia. Diversi esperti mi hanno consigliato di interrompere del tutto le biopsie, anche se non il mio urologo personale.
La sorveglianza attiva, soprattutto, è un gioco di attesa.
Per circa un terzo dei pazienti, è più come una “sorveglianza ansiosa”; abbandonano l’AS perché scoprono di non poter gestire le incertezze di convivere con il cancro. I coniugi e gli amici potrebbero esortarli a essere “al sicuro” e ad asportare il cancro. Un terzo abbandona perché la sorveglianza ha dimostrato che hanno tumori più avanzati che richiedono un intervento. Il terzo rimanente continua a vivere la propria vita e muore per qualcosa di diverso dal cancro alla prostata.
La sorveglianza attiva è un gioco di attesa con una differenza.
Gli uomini sotto sorveglianza attiva per la malattia a rischio basso o intermedio (Gleason 3 + 4) non stanno solo aspettando che i loro tumori progrediscano per poter sottoporsi al trattamento. I pazienti possono dimenticare che AS può farci guadagnare tempo con l’emergere di nuove strategie e nuove tecnologie.
Oggigiorno il 30% -50% degli uomini con nuova diagnosi di cancro alla prostata a basso rischio opta per AS. È molto più alto del 6% nel 2010, ma impallidisce prima del quasi 90% che lo fa in Svezia. Molti americani credono ancora all’idea di dover rimuovere il cancro alla prostata a prescindere dal costo, anche se si tratta di un tumore a crescita lenta e non minaccioso, piuttosto che imparare a coesistere con questo cancro spesso benigno.
Negli Stati Uniti, a più di 40.000 uomini all’anno viene diagnosticato un cancro alla prostata a basso rischio e continuano a soffrire di AS. Un numero simile sceglie ancora la chirurgia o le radiazioni piuttosto che lanciare i dadi con AS di una malattia a crescita lenta.
Nuovi approcci
Quest’ultimo gruppo dovrebbe essere consapevole che posticipare il trattamento potrebbe ripagare per loro, ma non sapranno mai se si precipitano a vedere il chirurgo o il radioterapista.
Ci sono un paio di nuovi approcci al rischio basso che sono stati recentemente nelle notizie, che dimostrano il valore potenziale dell’attesa.
Questo mese, Steve Raman, MD, dell’UCLA, ha riferito alla riunione della Radiological Society of North America a Chicago su una nuova promettente procedura guidata dalla risonanza magnetica minimamente invasiva che utilizza gli ultrasuoni terapeutici per trattare il cancro alla prostata a basso rischio.
La nuova ricerca coinvolge il sistema di ablazione ecografica transuretrale guidata da MRI (TULSA) realizzato da Profound Medical con sede a Toronto, che è stato testato su 115 uomini.
Raman ha riferito che il cancro clinicamente significativo è stato eliminato nell’80% degli uomini. Inoltre, il 65% non aveva evidenza di alcun cancro alla biopsia un anno dopo il trattamento. Questi pazienti avevano bassi tassi di impotenza e, nella maggior parte dei casi, evitavano l’incontinenza urinaria e fecale.
Nuove opzioni per i pazienti con AS sembrerebbero essere le benvenute. Ma Bert Vorstman, MD, urologo di Coral Springs, Florida, e critico di lunga data dell ‘”industria del cancro alla prostata”, è scettico.
“Non esiste un trattamento per il cancro alla prostata, radicale o focale, che abbia prove oggettive di sicurezza e benefici”, ha detto, “perché nessuno è stato intrapreso con uomini stratificati in base al grado / punteggio di Gleason convalidato e al volume del tumore o è stato rimosso per anni sufficienti, ad esempio 25-30 anni “.
Provenge potrebbe far parte di AS?
Alla fine di ottobre, Dendreon Pharmaceuticals ha annunciato che la ricerca era appena iniziata su un approccio radicalmente nuovo per gli uomini con malattie a basso rischio: l’immunoterapia sipuleucel-T (Provenge) attualmente approvata per il cancro alla prostata avanzato. Questo è un trattamento personalizzato che funziona programmando il sistema immunitario del paziente per cercare il cancro e attaccarlo come se fossero cellule estranee.
Provenge è stato prescritto a più di 30.000 uomini da quando la FDA lo ha approvato nel 2010. È stato dimostrato che allunga la vita di alcuni pazienti con cancro alla prostata avanzato.
Ma per quanto riguarda quelli di noi su AS?
Dendreon sta per scoprirlo con il suo nuovo studio ProVent, che sta valutando se sipuleucel-T riduce la progressione della malattia nei pazienti di nuova diagnosi con malattia a basso rischio che vengono inseriti in un protocollo AS con biopsie transrettali. Lo studio ha concluso l’arruolamento ad ottobre con oltre 450 pazienti. Due terzi riceveranno tre infusioni di sipuleucel-T. I restanti uomini ricevono un placebo. I partecipanti saranno seguiti per tre anni.
Bruce Brown, MD, chief medical officer di Dendreon, mi ha detto di essere ottimista sulla possibilità che sipuleucel-T possa fornire una potenziale alternativa alla scelta di un trattamento che può avere un impatto negativo sulla qualità della vita.
“Come è tipico nello sviluppo di farmaci oncologici, abbiamo iniziato con la fase più avanzata perché è lì che c’è bisogno, ed è qui che i pazienti hanno più da guadagnare”, ha detto.
Tuttavia, i dati di due studi precedenti sulla malattia non metastatica forniscono una forte motivazione per valutare l’uso di sipuleucel-T negli uomini con AS. Quindi i pazienti AS sono il nuovo obiettivo della ricerca.
Brown ha detto: “Se un numero minore di quegli uomini progredisce nella biopsia, possiamo tenerli sotto sorveglianza attiva più a lungo, forse anche tenerli sotto sorveglianza attiva a lungo termine. E il vantaggio di ciò sarebbe che evitassero di sottoporsi a radiazioni o interventi chirurgici, che ha effetti collaterali profondi.
“Se riusciamo a mantenere gli uomini sotto sorveglianza attiva più a lungo trattandoli con sipuleucel-T, penso che sarà una grande vittoria. E il nostro farmaco è generalmente ben tollerato e non causa i tipi di effetti collaterali che si possono provare con le radiazioni o un intervento chirurgico. “
Come molte nuove immunoterapie, Provenge ha un costo elevato, $ 130.000 per tre infusioni, Provenge sarà esaminato attentamente prima di essere rilasciato commercialmente.
Laurence Klotz, l’urologo dell’Università di Toronto che ha aperto la strada all’AS nel 1997, ritiene che i costi potrebbero frenare Provenge. “Non ha senso considerando l’economia. Il costo per anno di vita risparmiato sarebbe di milioni, forse miliardi”, ha detto Klotz, che non è coinvolto nello studio. Ha notato che Provenge non è stato approvato per il cancro alla prostata avanzato in Canada.
Una portavoce di Dendreon ha dichiarato via e-mail: “Una recente analisi costi-benefici che confronta indirettamente gli effetti del trattamento tra le opzioni di trattamento di prima linea di mCRPC [carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione] ha dimostrato che il beneficio clinico della sopravvivenza con sipuleucel-T si confronta favorevolmente con enzalutamide e abiraterone Nel tempo. L’iscrizione al ProVent [studio] si è mossa rapidamente, indicando un forte interesse da parte di pazienti e medici per il potenziale beneficio clinico di sipuleucel-T negli uomini con AS.
I miei amici su AS sono divisi su Provenge. Uno, un altro scrittore medico che ha coperto l’industria farmaceutica e che è stato appena diagnosticato un Gleason 6, ritiene che l’immunoterapia abbia un profilo sicuro e potrebbe essere un’ottima opzione per lui. Gli effetti collaterali sono generalmente lievi: brividi, affaticamento, febbre, mal di schiena, nausea, dolori articolari, dolori muscolari e mal di testa. Le cose sono più complicate per gli uomini che hanno subito trapianti.
Ma Martin Gerwitz, che è stato un paziente con AS nell’ultimo anno e mezzo, fa affidamento su una dieta a base vegetale per evitare la progressione ed è scettico nei confronti di qualsiasi farmaco a causa dei potenziali effetti collaterali. “Provenge è eccessivo per AS. Tutti vogliono prendere una pillola magica invece di condurre uno stile di vita sano: cibo, esercizio, sbarazzarsi di prodotti tossici”, ha detto.
Il cancro alla prostata è un rischio per tutti gli uomini: il 60% degli uomini di 60 anni ha cellule di cancro alla prostata, il 70% lo ha a 70 anni, ecc.
Tutti gli uomini potrebbero trarre beneficio dall’immunoterapia? Potenzialmente. Tutti gli uomini potranno ricevere il trattamento senza aspettare che i segni di cancro alla prostata progrediscano? Sono io, non il produttore, che chiedo.
Penso che ci sia un obiettivo chiaro se Provenge è sicuro ed efficace per AS – un terzo afflitto dall’ansia e riluttante ad aspettare oltre. Potenzialmente potrebbero evitare prostatectomie radicali e radiazioni.
In ogni caso, le prospettive per gli uomini sulla sorveglianza attiva per il cancro alla prostata a basso e intermedio rischio stanno migliorando rispetto a dove erano nel 2010 quando mi è stato diagnosticato. Il gioco dell’attesa sta dando i suoi frutti per molti di noi; forse ne trarranno maggiori benefici a breve termine.
