Un ex specialista del servizio chirurgico dell’Air Force che ha completato diversi turni di servizio in Iraq e Afghanistan, Alexander si stava preparando a ritirarsi dall’esercito e fare una transizione all’insegnamento della scuola superiore a Warner Robins, in Georgia. Come parte di un esame fisico di routine prima del pensionamento, i suoi medici hanno eseguito un test PSA (antigene prostatico specifico) e il livello di PSA era alto. Una biopsia all’inizio del 2013 ha rivelato la chiara presenza di cellule cancerose. Il punteggio di Gleason (vedi glossario), una misura di come i campioni di biopsia tumorale appaiono aggressivi a un patologo, era di 9 su 10. Alexander aveva frequenti dolori alla schiena, che pensava fosse dovuto all’artrite. Sulla base del suo mal di schiena e di alcune suggestive scansioni ossee, un oncologo della Warner Robins sospettava che il cancro avesse già metastatizzato. Gli fu detto di “mettere in ordine i suoi affari”. Tuttavia, un altro dei suoi medici locali non era d’accordo e per risolvere l’incertezza, è venuto al Winship Cancer Institute. Ha incontrato un team di medici Winship e hanno stabilito che il cancro, pur apparendo aggressivo, era probabilmente localizzato. Insieme hanno sviluppato un piano di trattamento coordinato. Una delle grandi decisioni che alcuni uomini devono affrontare a questo punto, un intervento chirurgico o una radioterapia, non era un grande ostacolo per lui. “Il mio background come tecnico chirurgico non mi ha fatto temere l’intervento”, dice. “Alcuni uomini che ho incontrato hanno deciso di avere i semi, perché erano preoccupati per gli effetti collaterali della chirurgia. Ho avuto l’atteggiamento: ok, aggiustiamolo. Cosa mi consigliate?” In primo luogo, la sua ghiandola prostatica è stata rimossa con una procedura laparoscopica. I margini positivi – il che significa che alcune cellule tumorali potrebbero essere state lasciate indietro – indicavano che avrebbe dovuto pianificare le radiazioni e un ciclo limitato di trattamento con leuprolide, un farmaco che riduce il testosterone. I trattamenti con radiazioni sono stati estenuanti, ma nella primavera del 2015 Alexander è tornato al lavoro, istruendo i suoi studenti del ROTC junior e pianificando il campo estivo. Il viaggio di Alexander con il cancro alla prostata è stato un esempio di digiuno. La maggior parte degli incontri iniziali degli uomini con il cancro alla prostata non si verificano così rapidamente. Il più delle volte quando un livello elevato di PSA spinge un uomo a sottoporsi a una biopsia, non viene rilevato alcun cancro. Gli esperti sanitari hanno criticato il test del PSA per aver spinto molti uomini a cercare un trattamento definitivo per i tumori che potrebbero non rappresentare un pericolo, anche anni dopo. E dall’altra parte della medaglia, una biopsia iniziale a volte non rileva un cancro la cui presenza è suggerita dall’esame rettale. Questa incertezza lascia perplessi uomini come David McGahee di Atlanta. McGahee aveva due letture elevate del PSA e un urologo che aveva consultato pensava che avrebbe proceduto a una biopsia. Non era così sicuro. Avendo recentemente iniziato una nuova relazione a 69 anni, era preoccupato per i rischi, per quanto piccoli, di infezioni o danni ai nervi che derivano da una biopsia. Ha iniziato a cercare altre opzioni di test. “Ho cercato di imparare tutto sulla sensibilità e specificità”, dice. “Ho fatto i compiti, ed è ancora confuso da morire.” Winship è in prima linea nella ricerca volta ad aiutare gli uomini in tutte le fasi del loro viaggio con il cancro alla prostata. Uomini come McGahee, che possono essere o meno nelle prime fasi, vorranno sapere di più sul fatto che una biopsia o un trattamento tempestivo siano davvero necessari. Alcuni potrebbero aver bisogno di informazioni di base e aiutare a prendere una decisione sulle diverse forme di trattamento e sui loro possibili effetti collaterali come impotenza o incontinenza (vedi barra laterale). Alcuni uomini avranno la possibilità di una sorveglianza attiva, a volte chiamata vigile attesa, invece di un trattamento definitivo immediato come la radioterapia o la chirurgia. Quelli in stadi più avanzati potrebbero trarre vantaggio dalle informazioni sulla ricorrenza o sulla diffusione di un cancro e da trattamenti efficaci che potrebbero fermare la crescita di un cancro ricorrente per anni. Peter J. Rossi, un radioterapista Winship che cura gli uomini con cancro alla prostata all’Emory Saint Joseph’s Hospital, dice che aiuta i pazienti a valutare le loro paure e problemi di qualità della vita, ma la decisione finale spetta a ogni singolo uomo. “Puoi aiutare ordinando i loro valori”, dice Rossi. “Hanno paura della disabilità in futuro, qual è l’effetto sul loro stile di vita oggi? Vogliono avere figli? Parliamo di tutti i rischi, riassumiamo tutti gli scenari peggiori e migliori e lasciamo a loro il compito di prendere una decisione.” Questo articolo ti parlerà di 1) nuovi biomarcatori per rilevare e diagnosticare il cancro alla prostata, 2) una sonda di imaging per rilevare il cancro alla prostata ricorrente e 3) trattamenti più recenti, incluso un approccio terapeutico al vaccino.
Diagnosi: è un cancro aggressivo?
In Winship, urologi e biologi del cancro fanno parte di uno sforzo a livello nazionale per sviluppare nuovi esami del sangue e delle urine che potrebbero migliorare sostanzialmente l’individuazione e la diagnosi del cancro alla prostata. “Nel complesso, l’effetto del test del PSA negli ultimi decenni è stato quello di ridurre la mortalità per cancro alla prostata”, afferma Martin G. Sanda, direttore del programma per il cancro alla prostata di Winship e presidente del Dipartimento di Urologia presso la Emory University School of Medicine. “Il costo è che per ogni cancro rilevato dove salviamo la vita di un uomo, ne stiamo rilevando un altro, o due, che potrebbero non aver bisogno di essere trattati”. Da un terzo alla metà degli uomini che hanno una biopsia basata sull’analisi del sangue del PSA hanno un cancro alla prostata, ma solo uno su cinque ha un cancro che è sufficientemente aggressivo da giustificare un trattamento (quelli con un punteggio di Gleason di 7 o superiore ). “Solo una minoranza di tumori con un punteggio di Gleason di 6 richiederà mai un trattamento e tale trattamento può essere differito fino a quando il cancro diventa più aggressivo”, dice Sanda. Sanda e colleghi di altri centri medici del National Cancer Institute (NCI) Early Detection Research Network del National Cancer Institute (NCI) hanno esaminato se due marcatori di RNA dall’urina potevano predire se una successiva biopsia mostrerà un punteggio di Gleason di 7 o superiore. Un test per uno di questi marcatori, PCA3, un gene iperattivato nel cancro alla prostata, è già approvato dalla FDA per gli uomini che stanno prendendo in considerazione una biopsia ripetuta dopo un risultato negativo iniziale. L’altro marker, chiamato TMRPSS2-ERG o T2-ERG in breve, è un’alterazione del DNA che è presente in circa la metà di tutti i tumori della prostata. In uno studio condotto da Sanda, un test che cercava sia PCA3 che T2-ERG è stato convalidato con più di 500 pazienti e confermato in un gruppo separato di altri 500 in tutto il paese. Sanda dice che questi due marker potrebbero ridurre della metà il numero di biopsie non necessarie che vengono eseguite sulla base di risultati anomali del PSA. Anche se è meglio del solo PSA, “c’è ancora spazio per miglioramenti”, dice Sanda. Il miglioramento potrebbe derivare dalla ricerca condotta da Carlos Moreno, John Petros, Kathryn Pellegrini e colleghi di Winship. Hanno iniziato con campioni di tessuto ottenuti dopo la prostatectomia da 100 uomini trattati in tre centri medici, tra cui l’Atlanta Veterans Affairs Medical Center, e hanno seguito i progressi dei pazienti. In un documento di ricerca sul cancro del 2014, il team di Moreno è stato in grado di definire una firma di 24 geni per i tumori che hanno maggiori probabilità di ripresentarsi. Questa firma, che è più accurata di un pannello disponibile in commercio per prevedere le recidive, potrebbe essere utile per guidare i medici nella selezione delle opzioni di trattamento e imaging, afferma. Tornando alle prime fasi della malattia, i ricercatori stanno ora cercando la stessa firma genetica nella biopsia e nei campioni di urina. In uno studio pilota con campioni di urina, il pattern dei marcatori di RNA potrebbe separare i tumori aggressivi da quelli a lento movimento, come indicato dalla successiva biopsia. Il team sta ora pianificando studi più ampi. “La firma potrebbe essere utile in diversi punti”, dice Moreno. “Alla fine, vogliamo essere in grado di fornire informazioni prognostiche prima dell’intervento chirurgico, o anche dire a un paziente prima di una biopsia se ne ha davvero bisogno”.
Cancro ricorrente: dov’è?
Se dopo un intervento chirurgico o una radioterapia, un cancro alla prostata sembra ripresentarsi, sulla base del test del PSA, una grande domanda che un paziente e i suoi medici potrebbero avere è: dov’è? “È molto più facile pianificare l’attacco, se sappiamo dove si trova il nemico”, afferma l’urologo di Winship Peter Nieh. “Se un cancro è ancora localizzato, potremmo voler provare la terapia di salvataggio, radioterapia o chirurgia, prima di passare a qualcosa di sistemico”. A seconda di come si è svolto il trattamento primario, un cancro alla prostata spesso ritorna nel letto prostatico (dove si trovava la ghiandola prostatica) e può comparire nei linfonodi vicini. In casi avanzati, il cancro può diffondersi alle ossa. Il radiologo Emory e membro di Winship David Schuster e il radiochimico e membro di Winship Mark Goodman hanno sviluppato una sonda di imaging PET (tomografia a emissione di positroni) che mostra un notevole potenziale per rilevare il cancro alla prostata ricorrente. Di solito nell’imaging PET, il glucosio radioattivo viene iniettato nel corpo e, poiché le cellule tumorali hanno un debole per i dolci, assorbono molto del tracciante radioattivo. Ma il tracciante appare anche nelle urine, complicando gli sforzi di rilevamento del cancro alla prostata poiché la prostata è così vicina alla vescica. Al contrario, la sonda 18F-FACBC, a base di amminoacidi, viene assorbita dalle cellule del cancro alla prostata ma non appare tanto nelle urine. FACBC ha i suoi limiti. Può anche essere ripreso nell’iperplasia prostatica benigna o nell’infiammazione. Ciò significa che probabilmente non sarà altrettanto utile da solo per valutare i tumori della prostata primari, ma ha una storia di allungamento nel cancro ricorrente. In una pubblicazione del 2011, Schuster ei suoi colleghi hanno confrontato FACBC con ProstaScint, una sonda disponibile in commercio. FACBC ha mostrato una sensibilità e specificità superiori nel rilevare i tumori al di fuori del letto prostatico. Schuster sta ora collaborando con l’oncologo radioterapista Winship Ashesh Jani per studiare i benefici di FACBC nella progettazione di trattamenti con radiazioni per pazienti con cancro alla prostata ricorrente dopo prostatectomia. Nello studio di Jani, che dura fino al 2017, un gruppo di pazienti viene esaminato utilizzando FACBC, mentre un altro riceve l’imaging convenzionale. La domanda è se l’utilizzo delle informazioni raccolte da FACBC per dirigere la radiazione si traduca in una remissione più duratura rispetto al gruppo di controllo. Il venditore di banconi in marmo Paul Reckamp, che ha partecipato allo studio di Jani, tiene un file sul suo telefono annotando i suoi livelli di PSA negli ultimi anni. Reckamp ha subito una prostatectomia radicale nel luglio 2010 all’Emory Saint Joseph’s Hospital, ma il cancro sembrava ripresentarsi un anno e mezzo dopo. L’imaging FACBC ha confermato che il cancro era apparso nei linfonodi vicini ma non altrove, ei medici hanno quindi potuto pianificare un trattamento con radiazioni che ha ridotto di nuovo i suoi livelli di PSA. “Non avrei potuto essere più soddisfatto dello studio”, dice. “Ha detto a me e ai medici quello che volevamo sapere”.
Più avanti nel gioco: nuovi trattamenti
Se un cancro alla prostata si ripresenta dopo il trattamento definitivo, un approccio standard consiste nel fornire farmaci come la leuprolide. I farmaci ingannano i testicoli, la principale fonte di testosterone, nell’arresto della produzione di testosterone. Questo ha lo scopo di aiutare a frenare la crescita delle cellule tumorali della prostata, che generalmente dipendono dal testosterone per crescere. Tuttavia, la maggior parte dei tumori alla prostata può alla fine trovare un modo per aggirare questo ostacolo. Nel descrivere questo fenomeno, i medici usano il termine “resistenza alla castrazione”, anche se la terapia ormonale è ora più comune della rimozione chirurgica dei testicoli. “Il problema di base è che altre cellule iniziano a produrre testosterone, come le cellule adipose, le cellule surrenali o le cellule tumorali stesse”, afferma Bradley Carthon, un oncologo medico Winship specializzato in tumori genito-urinari. “Questo porta alla resistenza alla castrazione”. Carthon ei suoi pazienti hanno partecipato a studi che testano agenti più recenti, come abiraterone, enzalutamide e altre terapie a base di ormoni, contro il cancro alla prostata resistente alla castrazione. Questi farmaci sopprimono la produzione di testosterone sia all’interno che all’esterno dei testicoli. Uno studio in corso presso Winship cerca di combinare l’abiraterone con un nuovo farmaco a base di radio, un modo per fornire radiazioni alle ossa metastatiche cancro alla prostata. Questa combinazione potrebbe avere un effetto ancora maggiore sulla malattia di un uomo rispetto al trattamento con singoli agenti da solo, afferma Carthon. Con i pazienti che hanno una malattia metastatica aggressiva, quando somministrare agenti anti-testosterone, rispetto alla chemioterapia, è un’area di ricerca attiva. Un altro studio, che Carthon chiama “alterazione della pratica”, ha dimostrato che questi pazienti possono sopravvivere più di 17 mesi in più quando la privazione del testosterone e i trattamenti chemio sono forniti insieme, invece di aspettare per dare la chemioterapia dopo che si sviluppa la resistenza alla castrazione.
“Questo cambiamento nella consegna ha dimostrato che il sequenziamento del trattamento è di vitale importanza”, afferma.
Ottenere il sistema immunitario per combattere I farmaci che risvegliano il sistema immunitario dormiente del paziente hanno trasformato i trattamenti per altri tumori, come il cancro ai polmoni e alla pelle, ma finora non hanno avuto lo stesso successo con il cancro alla prostata. Il ricercatore di Winship Haydn Kissick sta progettando di cambiare la situazione. Sta escogitando una forma di immunoterapia che sarebbe personalizzata per il cancro alla prostata di ogni uomo. Il vaccino contro il cancro Provenge, approvato dalla FDA nel 2010, è un esempio di come questo approccio potrebbe funzionare. Con Provenge, le cellule immunitarie dei pazienti vengono rimosse, stimolate in presenza di una proteina presente sulle cellule del cancro alla prostata chiamata PAP, e quindi restituite al corpo. Uno studio clinico ha mostrato un beneficio di sopravvivenza medio di Provenge di quattro mesi, ma la spesa e l’efficacia del trattamento continuano a essere dibattute. Kissick dice che Provenge è una buona “prova di principio”, ma potrebbero esserci bersagli migliori del PAP per il sistema immunitario da cacciare. Lavorando con Rafi Ahmed, direttore del Sanda e dell’Emory Vaccine Center, Kissick sta sequenziando i genomi dei tumori alla prostata e compilando per ciascuno un elenco di “epitopi”: potenziali maniglie a cui il sistema immunitario potrebbe aggrapparsi. Kissick prevede di utilizzare una struttura di elaborazione in loco come il Centro di immunoterapia personalizzato di Emory per creare un vaccino personalizzato. “Pensiamo che potrebbe essere possibile adattare un’immunoterapia al cancro e alle capacità del sistema immunitario dei pazienti”, dice Kissick. Da parte sua, Sanda pensa che la ricerca che lui e Kissick hanno pubblicato nel 2013 potrebbe essere sviluppata in un’immunoterapia per il cancro alla prostata “pronta all’uso”. Hanno identificato un epitopo corrispondente alla mutazione T2-ERG, presente nella maggior parte dei tumori della prostata, e hanno scoperto che le cellule immunitarie che riconoscono quell’epitopo sono presenti nei pazienti con cancro alla prostata, sebbene inattive.
