Schermare o non schermare? Per il cancro alla prostata, la seconda causa di decessi per cancro negli uomini, dopo il cancro ai polmoni, questa è la domanda tormentosa.
Il dilemma scatena l’ampia variazione del potenziale di cancro alla prostata di diffondersi al resto del corpo. La stragrande maggioranza di queste neoplasie, specialmente quelle scoperte con l’antigene prostatico specifico ampiamente utilizzato, o PSA, test, sono tumori a crescita lenta che è improbabile che causino danni a un uomo durante la sua vita. Tuttavia, nel 10-15% dei casi, il cancro è aggressivo e avanza oltre la prostata, a volte diventa letale.
Diagnosi oscure
Il dilemma è diventato più urgente negli ultimi anni poiché lo screening diffuso con PSA negli Stati Uniti e in tutto il mondo ha portato a un forte aumento del numero di tumori alla prostata rilevati. Attualmente, non c’è modo di determinare con precisione al momento della diagnosi quali tumori potrebbero minacciare la salute di un uomo e quali no. Di conseguenza, quasi tutti gli uomini con cancro rilevato con PSA optano per un trattamento, che può lasciare cicatrici fisiche ed emotive di lunga durata.
“Una delle maggiori sfide in oncologia è distinguere gli uomini che hanno una forma potenzialmente letale di cancro alla prostata da quelli con una malattia a crescita più lenta”. -Lorelei Mucci, ScD ’03, professore associato di epidemiologia
In parole povere: con il cancro alla prostata, la cura può essere peggiore della malattia. Il dilemma è stato sottolineato nel maggio 2012, quando la US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha emesso una raccomandazione finale fortemente formulata contro lo screening basato su PSA per il cancro alla prostata. Secondo la task force, “[M] tutti gli uomini subiscono danni a causa dello screening del cancro alla prostata e pochi, se non nessuno, ne traggono beneficio”. In uno studio su uomini statunitensi che sono stati selezionati in modo casuale, lo screening non ha ridotto la morte per cancro alla prostata (sebbene uno studio simile tra uomini europei abbia riscontrato un minor rischio di morte per cancro). In ogni caso, gli esperti concordano sul fatto che il cancro alla prostata è stato ampiamente sovradiagnosticato a seguito dello screening.
Allora cosa dovrebbero fare i pazienti e i medici? Alla Harvard School of Public Health, il team di epidemiologia del cancro alla prostata, che comprende più di 25 docenti, borsisti post-dottorato e studenti ricercatori, sta sviluppando la scienza per rispondere a questa domanda, identificando sia i fattori di rischio dietro le variazioni più letali del cancro alla prostata cambiamenti nello stile di vita che possono ridurre il rischio di malattie aggressive.
“Una delle maggiori sfide in oncologia è distinguere gli uomini che hanno una forma potenzialmente letale di cancro alla prostata da quelli con una malattia a crescita più lenta”, afferma Lorelei Mucci, professore associato di epidemiologia presso HSPH. “La nostra ricerca mira ad affrontare direttamente questa domanda, nonché a trovare opportunità per ridurre il rischio di morire di cancro dopo la diagnosi”.
Aggressivo o a crescita lenta?
Quando divenne ampiamente disponibile alla fine degli anni ’80, il test di screening del PSA fu salutato come un modo semplice per scoprire possibili tumori maligni. Ma lo screening del PSA, che è stato adottato senza prove della sua utilità, si è rivelato un cattivo indicatore di cancro, in due modi. In primo luogo, crea falsi positivi negli uomini che possono semplicemente avere livelli elevati di antigene da altre condizioni, come l’allargamento benigno della ghiandola prostatica. Questi pazienti spesso subiscono successive biopsie invasive ma non sviluppano mai il cancro alla prostata. In secondo luogo, anche quando il test identifica correttamente il cancro alla prostata, molti dei pazienti diagnosticati non sviluppano mai la forma mortale della malattia.
“Lo screening del PSA è stato un disastro”, afferma Hans-Olov Adami, ex presidente e ora professore a contratto del Dipartimento di epidemiologia dell’HSPH, che si è opposto al test per 20 anni. “Diagnostichiamo eccessivamente molti uomini che morirebbero per altre cause. “In effetti, uno studio multinazionale sui registri del cancro pubblicato da Adami, Mucci e altri colleghi HSPH nel luglio 2012 ha rilevato che le cause più comuni di morte tra i malati di cancro alla prostata – il 65% dei pazienti in Svezia e l’84% negli Stati Uniti – sono malattie cardiache, diabete, ictus o altri tumori.
Cosa può proteggere dal cancro alla prostata avanzato?
– ATTIVITÀ FISICA
– EVITARE IL FUMO
- EVITARE L’OBESITÀ
- CONSUMO SALSA DI POMODORO
- IL CONSUMO DI CAFFÈ
- VITAMINA D
Eppure questi pazienti sono stati spesso sottoposti a trattamenti radicali per i loro interventi contro il cancro alla prostata come radiazioni, chirurgia e chemioterapia, che possono produrre gravi effetti collaterali come l’incontinenza e la disfunzione erettile. “Anche se siamo incerti sul numero di decessi che lo screening previene”, afferma Adami, “siamo certi che il prezzo per qualsiasi riduzione dei decessi per cancro alla prostata sia molto alto”.
Uno studio pubblicato nell’agosto 2012 sul New England Journal of Medicine non ha rilevato differenze nella sopravvivenza tra gli uomini che hanno subito un intervento chirurgico per il cancro alla prostata e quelli in “vigile attesa”, in cui il medico sospende il trattamento mentre monitora attentamente l’andamento del cancro. “Questa è un’osservazione molto sconcertante”, dice Adami, “perché lo screening riduce la mortalità solo se il trattamento fa la differenza nei risultati. Ciò indica che ci sono ancora grandi punti interrogativi su come medici e pazienti dovrebbero rispondere a questa diagnosi”. Come ha notato l’USPSTF lo scorso maggio, “[R] esearch è urgentemente necessaria per identificare nuovi metodi di screening in grado di distinguere una malattia non progressiva o lentamente progressiva da una malattia che può influire sulla qualità o sulla durata della vita”.
Indizi nella dieta e nello stile di vita
Per chiarire la prognosi di un tumore, i ricercatori HSPH si stanno concentrando su altri fattori che potrebbero influenzare la suscettibilità al cancro alla prostata, in particolare la forma aggressiva della malattia. Edward Giovannucci, professore di nutrizione ed epidemiologia, ha recentemente esaminato nove fattori di dieta e stile di vita. Ha scoperto che il fumo, l’obesità e la mancanza di attività fisica aumentano il rischio di sviluppare un cancro più virulento. Secondo Giovannucci, “La questione è se ci sono due tipi di cancro alla prostata – una forma aggressiva e non aggressiva – o se alcuni fattori fanno sì che una forma non aggressiva diventi più aggressiva”. Le prove fornite dai ricercatori HSPH suggeriscono che un aumento dell’insulina nel sangue, causato dall’obesità e dall’inattività fisica, può incoraggiare la crescita del tumore.
Altre indagini hanno collegato fattori dietetici alla malattia. Uno studio del 2011 della ricercatrice HSPH Kathryn Wilson, insieme a Mucci e Giovannucci, professore di nutrizione ed epidemiologia Meir Stampfer, e altri colleghi, ha scoperto che gli uomini che bevevano caffè avevano un rischio notevolmente inferiore di cancro alla prostata aggressivo. Coloro che ne consumavano sei o più tazze al giorno avevano il 20% in meno di probabilità di sviluppare qualsiasi forma di malattia e il 60% in meno di probabilità di sviluppare una malattia letale; coloro che ne consumavano da una a tre tazze al giorno non mostravano alcuna differenza nello sviluppo di qualsiasi forma della malattia, ma avevano un rischio inferiore del 30% di sviluppare una forma letale.
Un altro studio, più sorprendente, ha rivelato che il consumo di salsa di pomodoro era associato a un rischio notevolmente inferiore di cancro alla prostata. In effetti, gli uomini che avevano due o più porzioni di salsa di pomodoro a settimana avevano circa il 20% in meno di probabilità di sviluppare il cancro alla prostata e circa il 35% in meno di probabilità di morire a causa della malattia. Un rapporto separato nel 2009 di Mucci e Giovannucci ha rilevato che la crescita eccessiva dei vasi sanguigni potrebbe essere uno degli indicatori più affidabili della diffusione di un tumore. Dopo aver vagliato i fattori genetici e di stile di vita che potrebbero portare alla crescita di questi vasi, hanno scoperto che il licopene antiossidante era l’elemento maggiormente associato alla formazione dei vasi sanguigni inferiori.
Un altro fattore che potrebbe determinare la differenza tra una forma innocua e letale di cancro alla prostata è l’infezione parassitaria a trasmissione sessuale Trichomonas vaginalis. Di per sé, l’infezione raramente produce sintomi negli uomini (che spesso vengono trattati solo dopo che le loro partner mostrano segni di infezione). In uno studio del 2009, condotto dall’istruttrice di epidemiologia HSPH Jennifer Rider, gli uomini infetti avevano un’incidenza molto più alta di cancro alla prostata che si diffondeva alle ossa o morte per cancro alla prostata. “La buona notizia è che se l’associazione tra l’infezione e il cancro alla prostata letale è confermata, c’è un trattamento antibiotico efficace”, dice Rider.
Trattare o non trattare?
“Fino ad ora, con poche eccezioni degne di nota, i medici si sono concentrati in modo miope sul trattamento del cancro alla prostata”, afferma Adami. “Sono disposti a spendere decine di migliaia di dollari per la chemioterapia che ha effetti minimi sulla mortalità per cancro, spesso con sostanziali effetti collaterali. Ma ignoriamo completamente il fatto che grandi gruppi di malati di cancro alla prostata muoiono per altre cause che sono effettivamente prevenibili”.
Concentrandosi sui cambiamenti dello stile di vita, aggiunge, gli uomini possono raggiungere tre obiettivi contemporaneamente: diminuire il rischio di morire per condizioni comuni come malattie cardiache e diabete, migliorare la qualità della vita in generale e forse anche migliorare la prognosi per il cancro alla prostata. In particolare, smettere di fumare e aumentare l’attività fisica dopo la diagnosi può ridurre sostanzialmente il rischio di sviluppare un cancro alla prostata aggressivo. “Gli uomini con almeno tre ore di attività fisica intensa alla settimana avevano un rischio inferiore di almeno il 60% di morte per cancro alla prostata”, afferma Giovannucci. “È un’associazione forte”.
Soprattutto tra i pazienti più anziani, tale attività può assumere la forma di una camminata vigorosa. Recentemente, Mucci ha guidato un intervento con Adami e altri colleghi in Svezia, Islanda e Irlanda in cui gli uomini camminano in gruppo con un’infermiera tre volte a settimana. In uno studio pilota, i ricercatori hanno riscontrato miglioramenti in sole 12 settimane in termini di peso corporeo, pressione sanguigna, sonno, funzione urinaria e salute mentale.
Gli scienziati dell’HSPH stanno anche cercando marcatori genetici e di stile di vita che aiutino a prevedere quanto sarà aggressivo il cancro alla prostata di un paziente. Ad esempio, un progetto in corso guidato da Mucci e Adami si basa su registri dettagliati del cancro nei paesi nordici, inclusa un’analisi di 300.000 gemelli, per individuare il contributo relativo di diversi geni all’incidenza e alla sopravvivenza del cancro alla prostata.
Fino a quando tutte queste associazioni non verranno alla luce, medici e pazienti dovranno affrontare decisioni importanti sul trattamento. Chirurgia, radioterapia o chemio potrebbero ancora essere la linea d’azione più saggia nei casi in cui il cancro è già chiaramente avanzato o quando un paziente è giovane e comunque in buona salute. In situazioni in cui gli uomini sono più anziani o affrontano un rischio più elevato per altre malattie, i miglioramenti nella dieta e nello stile di vita possono essere più efficaci non solo per sottomettere il cancro, ma anche per aumentare il benessere generale.
